چهارشنبه, 30 مرداد 1398

شرايطي غير از انفاركتوس حاد ميوكارد كه منجر به ST elevation در الكتروكارديوگرام EKG مي شوند.

عنوان: شرايطي غير از انفاركتوس حاد ميوكارد كه منجر به ST elevation در الكتروكارديوگرام EKG مي شوند.

ميرقاسم قاسم زاده مترون بيمارستان فرمانيه

مقدمه: انفاركتوس حاد ميوكارد به علل انسدادي توسط elevation در سگمان ST در EKG تشخيص داده مي شود اما اين elevation همواره نشان دهنده MI نيست هدف از اين مقاله مروري توصيف و شرح شرايطي به غير از MI است كه مشابه MI حاد تظاهر مي كنند و در EKG مربوط به آنها St elevation ديده مي شود شناخت اين موارد و تشخيص و افتراق آنها از MI حاد در درمان بيماران اهميت فراواني دارد.

مواردي كه در EKG مربوط به آنها ST elevation ديده مي شود:

  1. موارد نرمال ST elevation و واريانت هاي نرمال: در مطالعه اي روي 6014 مرد سالم بين سنين 16 تا 58 سال 91% ST elevation بين 1 تا 3 mm در يك يا بيشتر از يك ليد پره كورديال (precordial lead) داشتند و ST elevation در ليد V2 از بقيه ليدها شايعتر گزارش شد. در مطالعه ديگري روي 529 مرد سالم 93% ST elevation معادل 1 يا بيشتر از يك mm در ليدهاي V1 تا V4 داشتند و شيوع ST elevation با افزايش سن كاهش يافت به طوري كه به حدود 30% در افراد بالاي 76 سال رسيد. بنابراين ST elevation يك يا بيشتر از يك mm در ليدهاي پره كورديال در مردها يك يافته طبيعي است كه الگوي مردانه محسوب مي شود. از طرفي ST elevation كمتر از يك mm در ليدهاي پره كورديال يك الگوي زنانه محسوب مي شود كه در زنان ديده مي شود. در اين موارد ST مقعر است و هرچه موج S عميقتر باشد ميزان elevation بيشتر مي شود. از سوي ديگر در برخي از مردان جوان و سالم به خصوص از نژاد سياه بالا رفتن سگمان ST به ميزان 1 تا 4 mm در ليدهاي ميدپره كورديال (mid precardial)  يك واريانت نرمال محسوب مي شود. كه به اين الگو رپولاريزاسيون زودرس يا early repolarization گفته مي شود در اين مورد هم بيشترين ميزان elevation در ليدها V4 ديده مي شود و موج T بلند شده و برعكس (invert) نيست. در يك واريانت نرمال ديگر مردان جوان سياهپوست ST elevation بهمراه T inversion يا برعكس شدن موج T ديده مي شود يكي از روشهاي افتراق اين واريانتهاي نرمال از MI حاد بررسي QT-interval است كه در اين موارد يعني واريانتهاي نرمال كوتاه مي شود ولي در MI حاد و پريكارديت كوتاه نمي شود.
  2. بلوك شاخه اي چپ (left Bundle Branch Block): تشخيص MI حاد در حضور بلوك شاخه اي چپ (LBBB) مي تواند با اشكال روبرو شود زيرا LBBB باعث elevation يا depression سگمان ST مي شود و مي تواند باعث ايجاد نماي تيپيك MI به طور كاذب يا پوشاندن و مخفي كردن آن در EKG شود اين تغييرات ST در LBBB در خلاف جهت كلي كمپلكس QRS رخ مي دهند و در صورتي كه تغييرات ST در LBBB هم جهت با جهت كلي QRS باشد تشخيص MI مسجل مي شود.
  3. پريكارد و ميوكارديت حاد: در پريكارديت حاد سگمان ST در اكثر ليدهاي پره كورديال و اندامها elevation دارد كه برخلاف MI است. همچنين در پريكارديت حاد سگمان PR پايين مي آيد (pr depression) كه معادل دهليزي ST elevation در بطن هاست. در بيماران با پريكارديت منتشر محور سگمان ST در صفحه فرونتال زاويه اي در حدود 45 درجه دارد كه در ناحيه بين ليد avl، 3 قرار مي گيرد و ST elevation در هر دوي اين ليدها نيز ديده مي شود و در ليد 2 از ليد 3 بيشتر است. ولي در بيماران با MI تحتاني و انسداد شريان كرونر راست محور سگمان ST نزديك به ليد 3 و خلاف جهت avl است بنابراين همزمان با ST elevation در ليد 3 در ليد ST elevation avl ديده مي شود و ST elevation در ليدها 3 و 2 و ST elevation در ليدهاي vr و avl ديده مي شود ولي در ليد depression ندارد. ميوكارديت حاد هم مي تواند باعث ST elevation منتشر شود.
  4. هايپركالمي (hyper kalemia): هايپركالمي از علل شناخته شده ST elevation است كه معمولاً به همراه كمپلكس هاي QRS باز شده يا wide موجهاي T بلند و نوم تيز و موجهاي P ديده مي شود با وجود اين تظاهرات همراه گاهي در هايپركالمي ST elevation چنان شديد است كه تشخيص وجود يا عدم وجود MI همزمان ممكن نيست با اين حال در هايپركالمي سگمان ST شيب به سمت پايين يا down sloping و در MI معمولاً شيب به سمت بالا يا up sloping دارد.
  5. سندرم براگدار (BRUGDA) و كارديوميوپاتي آريتموژنيك بطن راست: اين سندرم در سال 1992 به صورت مجموعه ايست قلبي و تغييرات EKG به نفع RBBB و ST elevation در ليدهاي پره كورديال سمت راست بدون QT-interval طولاني و بيماريهاي ساختاري قلبي تعريف شد و علت 40 تا 60% فيبريلاسيون بطني ايديوپاتيك است. در ST elevation اين بيماران محدود به ليدهاي V2 و V1 بوده و گاهي زيني شكل است و معمولاً از قله موج R و با شيب رو به پايين آغاز مي شود و در انتها به يك موج T معكوس منتهي مي شود اين الگوي متمايز را نبايد با MI آنتروسپتال كه روي RBBB سوار شده است سگمان ST شيب رو به بالا دارد و يا بدون شيب وافقي است. در كارديوميوپاتي آريتموژنيك بطن راست نيز الگوي مشابهي ديده مي شود و افتراق آن از سندرم براگدا دشوار است.
  6. آمبولي ريه (pulmonary emboliom): مجموعه علايمي كه در آمبولي ريه در نوار EKG ديده مي شوند عبارتند از معكوس شدن موج T در ليدهاي پره كورديال راست معكوس شدن T و ST elevation در ليدهاي آنتروسپتال و تحتاني به طور همزمان و الگوي S1Q3T3 بلوك شاخه اي راست (RBBB) و تاكيكاردي سينوسي.
  7. Trans thoracic cardioversion
  8. Prinzmetal Angina: افتراق اين آنژين از ST elevation دشوار است زيرا در هر دو مربوط به يك پاتوفيزيولوژي مشترك است.

نتيجه: علل بسياري منجر به تغييرات سگمان ST اعم از elevation و depression مي شوند در بين علل ST elevation به جزء انفاركتوس حاد ميوكارد (MI) شرايط و بيماريهاي ديگري نيز وجود دارند و در دو مطالعه جداگانه از بين بيماراني كه با شكايت درد قفسه سينه و ST elevation مراجعه كرده اند در 171 نفر از 202 نفر (85%) و در 63 نفر از 123 نفر (51%) عللي به جزء MI حاد تشخيص داده شد كه مهمترين و شايعترين آنها عبارتند از هايپرتروفي بطن چپ بلوك شاخه اي چپ (LBBB) و early repolarization آنوريسم بطني برخي از اين موارد مي توانند به عنوان MI تشخيص داده شود كه منجر به درمان آنتي ترومبوليتيك و آنژيوگرافي اورژانس نابجا مي شود از طرف ديگر درمان به جا وفوري انفاركتوس حاد نيز بسيار با اهميت است و براي پرهيز از اشتباه همواره ساير علل منجر به ST elevation بايد مدنظر قرار گيرد.

منابع:

Downloaded from www.negm.org on December 6. 2004. This article is being provided free if charge use in Iran islamic