چهارشنبه, 30 مرداد 1398

فرايند پرستاري بعد از عمل جراحي

بيمارستان فوق تخصصي فرمانيه

فرايند پرستاري بعد از عمل جراحي

Post operative nursing process))

 

مرحله بعد از جراحي از زمان انتقال بيمار از اتاق جراحي به واحد مراقبت بعد از بيهوشي شروع مي شود وبه بهبود مددجو به دنبال مداخلات جراحي ختم مي گردد.اين فرايند پرستاري بر مراقبت بعد از عمل جراحي مددجو ی بزرگسالي كه بيهوشي عمومي دريافت كرده واز ريكاوري به بخش منتقل شده است تمركز دارد0

دراين محتوا تشخيص هاي پرستاري /برايند مورد انتظار/اقدامات پرستاري  /شواهد(يافته هايي كه در ارزشيابي مددجو مورد استفاده قرار مي گيرد) گنجانده شده است وبه دنبال هر يك از تشخيص هاي پرستاري نشانه ها وعلايم مربوطه وبرنامه مراقبتي آن ثبت شده است .

 

 

آمنه انوشه

سوپروايزر آموزشي 1395

 

  1. 1.     تشخیص پرستاری : اختلال در پرفوزیون بافتی در ارتباط با:

1- هیپوولمی

2- رکود و تجمع خون در عروق محیطی

برآیند مورد انتظار: پرفوزیون بافتی مددجو بر اساس شواهد حفظ شود.

اقدامات پرستاری:

     1. -بررسی و گزارش علائم و نشانه های کاهش پرفوزیون بافتی

2-اجرای برنامه مراقبتی به منظور حفظ پرفوزیون بافتی

3-اطلاع به پزشک در صورت باقی ماندن یا بدتر شدن علایم و نشانه های کاهش پرفوزیون بافتی

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1-فشار خون در دامنه طبیعی است.

2-وضعیت روحی - روانی موجود در شرایط معمولی است.

3-انتهاها گرم / بدون رنگ پریدگی و سیانوز است.

4-نبض های محیطی قابل لمس است.

5-زمان پرشدگی مویرگ ها کمتر از 3 ثانیه است.

6-برون ده ادراری حداقل 30 CC در ساعت است.

علائم و نشانه های کاهش پرفوزیون بافتی

کاهش واضح فشار خون، هیپوتانسیون وضعیتی /سنکوپ یا گیجی /بیقراری /انتهاهای سرد و رنگ پریده/سیانوز/کاهش یا فقدان نبض های محیطی  /تأخیر در پر شدن وریدهای مویرگی بیشتر از 3 ثانیه / اولیگوری

برنامه مراقبتی به منظور حفظ پرفوزیون بافتی درمددجو

1-مصرف حداقل 2500 سی سی مایعات (خوراکی یا انفوزیون وریدی) در 24 ساعت

2-ترانسفوزیون خون و فراورده های خونی در صورت دستورپزشک

3-آموزش به مددجو برای تغییر وضعیت آرام وتدریجی

4-آموزش و کمک به مددجو برای حرکت فعال پاها در تخت هر 2-1 ساعت هنگام بیداری و راه اندازی هرچه سریعتر وی

5-آموزش به مددجو برای قرار ندادن بالش زیر زانو، نیانداختن پاها روی هم و ننشستن به مدت طولانی

6-استفاده از جوراب TED در صورت محدودیت طولانی مدت در فعالیت

7-کاهش استرس

8-ترک سیگار

9-محافظت از سرما

 

 

  1. 2.    تشخیص پرستاری : الگوی تنفسی غیر موثر در ارتباط با:

1-افزایش تعداد و کاهش عمق تنفس

2-کاهش تعداد و عمق تنفس

3-کاهش انبساط دیواره قفسه سینه

برآیند مورد انتظار: مددجو الگوی تنفسی موثر را بر اساس شواهد نشان دهد

اقدامات پرستاری

1-بررسی علائم و نشانه های الگوی تنفسی غیر موثر

2-اجرای برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء الگوی تنفسی

3-اطلاع به پزشک در صورت تداوم الگوی تنفسی غیر مؤثر

 

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

  1. تعداد و عمق تنفس موجود طبیعی است (RR= 14-20  /m    )
  2. مددجو تنگی نفس ندارد

 

علائم و نشانه های الگوی تنفسی غیر مؤثر

تنفس سطحی و آهسته، تنگی نفس، تاکی پنه، استفاده از عضلات بین دنده ای هنگام تنفس

برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء الگوی تنفسی مددجو

1-کاستن از درد

2-کاستن از ترس و اضطراب

3-افزایش سطح فعالیت در صورت اجازه و تحمل

4-کاستن از تجمع گاز و مایع در دستگاه گوارش

5-آموزش تنفس عمیق یا استفاده از اسپیرومتری هر 2-1 ساعت

6-کمک گرفتن از تکنیک های فشار مثبت راه های هوایی

7- دادن پوزیشن نیمه نشسته تا کاملا نشسته

8-تغییر پوزیشن حداقل هر 2 ساعت

9-تجویزیا قطع داروهای نارکوتیک و ضد تهوع در صورت دستور پزشک

 

 

  1. 3.     تشخیص پرستاری :تصفیه غیر مؤثر راه های هوایی در ارتباط با:

1-انسداد فارنکس

2-رکود ترشحات در ریه

3-افزایش ترشحات ریوی

برآیند مورد انتظار : راه هوایی مددجو بر اساس شواهد پاک و باز باشد

اقدامات پرستاری:

1-بررسی علائم و نشانه های عدم پاک بودن مؤثر راه های هوایی

2-اجرای برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء و بهبود پاکی مؤثر را ههای هوایی

3-اطلاع به پزشک معالج در صورت تداوم علائم و نشانه ها

شواهد: (یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

1-صداهای تنفسی  واضح و بدون مشکل است                                        

2-تعداد و عمق تنفس ها طبیعی است

3- تنگی نفس وجودندارد

علائم و نشانه های عدم پاک بودن مؤثر راه های هوایی

صداهای تنفسی غیر طبیعی، تنفس های سطحی و کم عمق، تنگی نفس، سرفه

برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء و بهبود پاکی مؤثر راه های هوایی مددجو

1-قرار دادن به یک پهلو (پوزیشن Sims)

2-ایجاد راه های هوایی مصنوعی در صورت نیاز

3-کاستن از درد

4-آموزش و تشویق به حرکت، تغییر وضعیت، سرفه و تنفس عمیق ( هر 2- 1 ساعت)

5-مصرف حداقل 2500 سی سی مایعات در 24 ساعت (اگر منعی نباشد)

6-استفاده از بخور در صورت تجویز پزشک

7-تجویزداروهای موکولیتیک، رقیق کننده و مرطوب کننده از طریق نبولایزر ( آب و سالین) در صورت دستور پزشک

8-ساکش در صورت نیاز

9-تشویق به ترک سیگار

 

 

 

  1. 4.     تشخیص پرستاری : اختلال در تعادل الکترولیت و مایعات در ارتباط با:

 

1-کاهش حجم مایعات

2-هیپوکالمی، هیپرکلرمی و آلکالوز متابولیک

برآیند مورد انتظار:

مددجو بر اساس شواهدکاهش حجم مایعات، هیپوکالمی، هیپو کلرمی و آلکالوز متابولیک را نشان ندهد.

اقدامات پرستاری:

1-بررسی و گزارش علائم و نشانه های کاهش حجم مایعات، هیپوکالمی، هیپو کلرمی و آلکالوز متابولیک

2-جرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری یا درمان کاهش حجم مایعات، هیپوکالمی، هیپو کلرمی و آلکالوز متابولیک

3-مشاوره با پزشک در صورت وجود یا بدتر شدن علائم و نشانه های کاهش حجم مایعات ،هیپوکالمی،هیپوکلرمی وآلکالوز متابولیک

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1-تورگور پوست طبیعی است

2-غشاهای مخاطی مرطوب است

3-وزن ثابت است

4-با تغییر وضعیت فشار خون و نبض در حد طبیعی است

5-زمان پرشدگی مویرگی کمتر از 3 ثانیه است

6-وضعیت روحی - روانی معمول است

7-   48  ساعت پس از جراحی بین مایعات مصرفی و دفعی تعادل برقرار است

8-وزن مخصوص ادرار در حد طبیعی است

9-حرکات دودی روده در زمان مورد انتظار برگشته است

10-دیس ریتمی های قلبی، ضعف عضلانی، پارستزی، انقباض، اسپاسم و سرگیجه وجود ندارد

11-میزان اوره، الکترولیت ها و گازهای خون طبیعی است

علائم و نشانه های کاهش حجم مایعات، هیپو کالمی، هیپوکلرمی و آلکالوز متابولیک:

1-کاهش تورگور پوستی، خشکی غشاهای مخاطی، تشنگی

2-کاهش وزن (2% یا بیشتر در مدت کوتاه)

3-هیپوتانسیون، نبض سریع و ضعیف، تأخیر در زمان پرشدگی مویرگی (بیشتر از 3 ثانیه) ، صاف شدن وریدهای ژوگولر در پوزیشن Supine

4-کاهش برون ده ادراری، تغییر در وزن مخصوص ادرار، افزایش BUN

5-کاهش سطح پتاسیم، کلر و آلکالوز متابولیک

 

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری یا درمان کاهش حجم مایعات، هیپو کالمی، هیپوکلرمی و آلکالوز متابولیک در مددجو:

 

1-پیشگیری از تهوع و استفراغ

2-شستشو با نرمال سالین به جای آب (در صورتیکه مددجوNGT دارد)

3-کاستن از تب

4-کنترل دقیق I & O

5-تجویز مایعات (حداقل 2500 سی سی در 24 ساعت) و الکترولیت ها طبق دستور پزشک

6-تشویق مددجوبه مصرف مواد غذایی سرشار از ویتامین K (موز، آب پرتقال، گوجه فرنگی)

 

 

  1. 5.     تشخیص پرستاری : اختلال در تعادل الکترولیت و مایعات در ارتباط با:

افزایش حجم مایعات یا مسمومیت با آب

برآیند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهدافزایش حجم مایعات یا مسمومیت با آب را نشان ندهد.

اقدامات پرستاری

1-بررسی و گزارش علائم و نشانه های افزایش حجم مایعات و مسمومیت با آب

2-اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری یا درمان افزایش حجم مایعات و مسمومیت با آب

3-مشاوره با پزشک در صورت وجود یا بدتر شدن نشانه و علائم

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد)

1-وزن ثابت است

2-فشار خون ثابت است

3-صدای S3 در قلب شنیده نمی شود

4-حجم نبض طبیعی است

5-تعادل بین مایعات مصرفی و دفعی در 48 ساعت پس از جراحی برقرار است

6-وضعیت روحی - روانی طبیعی است

7-اوره، هماتوکریت، سدیم و اسمولاریته سرم طبیعی است

8-صداهای تنفسی طبیعی است

9- تنگی نفس، ارتوپنه، ادم و اتساع وریدهای گردن وجود ندراد

      10-زمان پرشدگی مویرگی کمتر از 3 ثانیه است

11-CVP  طبیعی است

علائم و نشانه های افزایش حجم مایعات و مسمومیت با آب

1-افزایش وزن (2% یا بیشتر در مدت زمانی کوتاه)

2-افزایش فشار خون، وجود صدای S3 ، نبض پر و جهنده

3-وجود رال ریوی، کاهش یا فقدان صداهای تنفسی، تنگی نفس، ارتوپنه

4-کاهش سدیم و اسمولالیته، کاهش BUN، HCT

5-ادم، افزایش CVP، اتساع وریدهای گردن

6-تأخیر در زمان تخلیه مویرگی دست ها ( بیشتر از3 ثانیه)

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری یا درمان افزایش حجم مایعات و مسمومیت با آب درمددجو

1-تجویز آگاهانه و با احتیاط مایعات به خصوص در 48 ساعت اول پس از جراحی

2-محدود کردن مصرف مایعات در صورت دستور پزشک

3-تجویز دیورتیک ها در صورت دستور پزشک

  1. 6.    تشخیص پرستاری: اختلال در تغذیه (کمتر از احتیاجات بدن )در ارتباط با:

1-کاهش مصرف مواد غذایی خوراکی

2-عدم کفایت در جایگزین نمودن مواد غذایی

3-از دست دادن مواد غذایی همراه با استفراغ

4-افزایش نیازهای غذایی در طی مراحل ترمیم زخم

برآیند مورد انتظار:

تغذیه مددجو بر اساس شواهد حفظ شود

اقدامات پرستاری:

1-بررسی و گزارش علائم و نشانه های سوء تغذیه

2-اجرای برنامه مراقبتی به منظور حفط کفایت و ضعیت تغذیه

3-مشاوره با پزشک در مورد برقراری یک روش تکمیلی فراهم کننده مواد غذایی (وریدی یا NGT)

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1-وزن با توجه به سن و قد وی در حد طبیعی است

2-میزان BUN، ALB، Hg، HCT ترانسفرین و لنفوسیت در حد طبیعی است

3- توانایی فعالیت در حد معمولی است

4-غشاء مخاطی دهان سالم است

علائم و نشانه های سوء تغذیه

1-وزن کمتر از حد طبیعی

2-کاهش میزان BUN، ALB، Hg، HCT ترانسفرین و لنفوسیت

3-ضعف و خستگی

4-التهاب و زخم غشاء مخاطی دهان

5-رنگ پریدگی ملتحمه

برنامه مراقبتی به منظور حفظ کفایت وضعيت تغذیه مددجو

1-پیشگیری از تهوع و استفراغ

2-کاهش درد

3-کاستن ازتجمع گاز و مایعات در دستگاه گوارش

4-تشویق  به افزایش فعالیت در حد تحمل

5-تشویق  به استراحت قبل از تغذیه

6-حفظ آرامش محیط، بهداشت و ایجادجو خوشایند

7-رعایت بهداشت دهان

8-مصرف مواد غذایی در حجم کم و دفعات متعدد

9-محدود کردن مصرف مایعات با غذا

10-فراهم کردن غذاهای مورد علاقه و دادن فرصت کافی جهت تغذیه

11-تجویز ویتامین ها و مواد مغذی در صورت دستور

 

 

  1. 7.   تشخیص پرستاری: درد در ارتباط با :

آسیب بافتی و اسپاسم عضلات همراه با جراحی، تحریک ناشی از لوله های درناژ و فشار روی سطح جراحی همراه با تنفس عمیق، سرفه و حرکت

برآیند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهد کاهش درد را نشان دهد .

اقدامات پرستاری

1-بررسی مددجو از نظر علائم و نشانه های درد

2-بررسی درک مددجو از شدت درد با استفاده از مقیاس اندازه گیری شدت درد

3-بررسی الگوی درد مددجو (مانند محل، کیفیت، شروع، مدت، عوامل تسریع کننده، عوامل تشدید کننده، عوامل تسکین دهنده)

4-اجرای برنامه مراقبتی به منظور کاهش درد

5-اطلاع به پزشک در صورت مؤثر نبودن اجراي برنامه مراقبتي

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1- کاهش یا فقدان درد را بیان می کند

2-چهره و وضعیت بدن آرام است

3- مشارکت در فعالیت ها افزایش یافته است

4-علائم حیاتی ثابت است

علائم و نشانه های درد

بیان کلامی درد، اخم کردن، امتناع از حرکت کردن، بیقراری، تعریق، رنگ پریدگی صورت، تاکی کاردی، افزایش فشار خون

برنامه مراقبتی به منظور کاهش درد مددجو

1-کاهش ترس و اضطراب

2-اطمینان از ثابت بودن درنها

3-آموزش برای حمایت از برش جراحی شکم یا قفسه سینه بوسیله دست یا بالش هنگام تغییر پوزیشن، سرفه و تنفس عمیق

4-خم کردن زانوها هنگام سرفه و تنفس عمیق زمانی که برش جراحی شکمی دارد

5-تسکین درد با روش های غیر دارویی ( ماساژ، تغییر وضعیت بدن، تمرینات آرام سازی، محیط آرام، تماشا کردن تلویزیون، صحبت کردن، آوازخواندن)

6-تجویز داروهای آنالژیک و ... در صورت دستور پزشک

 

  1. 8.   تشخیص پرستاری: اختلال در راحتی (اتساع شکم و درد)  در ارتباط با:

تجمع گاز و مایعات

 

برآیند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهد کاهش اتساع شکم و درد ناشی از تجمع گاز را نشان دهد

اقدامات پرستاری:

1-بررسی علائم و نشانه های اتساع شکم و درد ناشی از تجمع گاز

2-اجرای برنامه مراقبتی برای کاهش تجمع گاز و مایعات در شکم

3-اطلاع به پزشک در صورت ادامه یا بدتر شدن علائم و نشانه ها

 شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- بیان می کند درد شکم و پری آن کاهش یافته است

2-صورت و وضعیت بدن آرام است

3-اندازه دور شکم کاهش یافته است

علائم و نشانه های اتساع شکم و درد ناشی از تجمع گاز

علائم کلامی و بیان درد /محکم نگه داشتن شکم / بی قراری /امتناع از حرکت /اخم کردن /افزایش اندازه دور شکم

برنامه مراقبتی براي کاهش تجمع گاز و مایعات در شکم مددجو

1-تغییر وضعیت متناوب وتشویق او به حرکت در حد تحمل و اجازه

2-حفظ باز بودن لوله معده یا روده در صورت وجود

3-محدودیت مصرف مواد غذایی و مایعات در صورت دستور پزشک

4-آموزش برای اجتناب از مصرف نوشیدنی های گاز دار و غذاهای نفاخ

5-تشویق به اروغ زدن زمانی که تمایل به این کار دارد

6-گذاردن رکتال تیوب یا تجویز انمای بر گشتی در صورت دستور پزشک

7-استفاده از داروهای ضد درد و غیر نارکوتیک (نارکوتیک ها فعالیت دستگاه گوارش را سرکوب می کنند) در صورت دستور پزشک

8-تجویز محرک های دستگاه گوارش ( مثل متوکلوپرامید، بیزاکودیل) به منظور افزایش حرکات دستگاه گوارش در صورت دستور پزشک

9-تشویق به عدم مصرف سیگار

 

  1. 9.     تشخيص پرستاري اختلال در راحتي (تهوع و استفراغ) در ارتباط با :

تحريك مركز استفراغ

برايند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهدكاهش تهوع و استفراغ را نشان دهد.

اقدامات پرستاري:

1-بررسي مدجو براي تهوع و استفراغ

2-اجراي برنامه مراقبتي به منظور پيشگيري از تهوع و استفراغ

3-اطلاع به پزشك در صورت عدم موفقيت برنامه مراقبتي

شواهد (يافته هايي كه در ارزشيابي مددجو مورد استفاده قرار مي گيرد):

1- بيان مي كند تهوع كاهش يافته است

2- استفراغ ندارد

برنامه مراقبتي به منظور پيشگيري از تهوع و استفراغ مددجو

1-كاهش تجمع گاز ومايعات در دستگاه گوارش

2-كاهش درد، ترس و اضطراب

3-تشويق به انجام تنفس هاي عميق و آرام هنگام تهوع

4-آموزش براي تغيير ارام وضعيت بدن

5-رعايت بهداشت دهان

6-اجتناب از معطر نمودن بيش از حد غذاها، برداشتن سرپوش غذا قبل از ورود به اتاق مددجو

7-مصرف مواد غذايي در وعده هاي متعدد با حجم كم و جويدن ارام مواد غذايي

8-تشويق به خوردن غذاهاي خشك و اجتناب از مصرف مواد غذايي محرك، پر چرب و نوشيدن مايعات همراه با غذا

9-استراحت در پوزيشن نيمه نشسته پس از خوردن غذا

10مصرف داروهاي محرك (مثل ASA، كورتيكواستروئيدها، ايبوبروفن) با غذا یا بلافاصله پس از غذا

11-مصرف داروهاي ضد تهوع و محرك دستگاه گوارش مانند (متوكلوپراميد، سيزاپراميد)

 

 

10. تشخيص پرستاري: اختلال در غشاء مخاطي دهان (خشكي ) در ارتباط با:

 

1-كاهش حجم مايعات همراه با محدوديت مصرف مايعات و مواد غذايي

2-كاهش ترشح بزاق

برايند مورد انتظار: غشاء مخاطي دهان مددجو بر اساس شواهدمرطوب و بدون اسيب باشد

اقدامات پرستاري:

1-بررسي مددجو از نظر خشكي مخاط دهان

2-اجراي برنامه مراقبتي به منظور تسكين خشكي غشاء مخاطي دهان شامل:

3-گزارش به پزشك در صورت وجود علائم و نشانه هاي پاروتيت

شواهد (يافته هايي كه در ارزشيابي مددجو مورد استفاده قرار مي گيرد):

مخاط دهان مرطوب و بدون آسيب است.

برنامه مراقبتي به منظور تسكين خشكي غشاء مخاطي دهان مددجو

1-تشويق به رعايت بهداشت و شستشوي مداوم دهان

2-اجتناب از مصرف دهان شويه هاي حاوي ليمو و گليسيرين /الکل وسیگار

3-نرم كردن مداوم لب ها

4-تشويق به تنفس از طريق بيني به جاي دهان

5-تشويق به ترك سيگار

6-بهبود وضعيت هيدراسيون با مايع درماني در صورت دستور پزشك و تحمل مددجو

7-تشويق به مكيدن آب نبات

 

 

  1. 11.   تشخيص پرستاري: خطر بروز اختلال در تماميت بافتي در ارتباط با:

 تأخير در ترميم زخم

برآيند مورد انتظار : مددجو بر اساس شواهد ترميم طبيعي زخم جراحي را نشان دهد.

اقدامات پرستاري:

1-بررسي و گزارش علائم و نشانه هاي اختلال در ترميم زخم

2-اجراي برنامه مراقبتي به منظور بهبود ترميم زخم

3-در صورت بروز علائم و نشانه هاي اختلال در ترميم زخم:

الف- انجام مراقبت از زخم

ب- آماده کردن مددجو جهت جراحی در صورت برنامه ريزي

شواهد: (يافته هايي كه در ارزشيابي مددجومورد استفاده قرار مي گيرد):

1-ادم و قرمزي اطراف زخم به تدريج كاهش یافته است

2-بافت گرانوله مشاهده میشود (در صورت ترميم از نوع ثانويه)

3-لبه هاي زخم كاملا جوش خورده است( در صورت ترميم از نوع اوليه)

علائم و نشانه هاي اختلال در ترميم زخم

1-افزايش ادم و قرمزي اطراف زخم

2-بافت نكروتيك يا رنگ پريده در زخم

3-جدايي لبه هاي زخم

برنامه مراقبتي به منظور بهبود ترميم زخم مددجو

1-حفظ كفايت وضعيت تغذيه

2-حفظ پرفوزيون بافت

3-عدم استفاده از پانسمان فشاري مگر طبق دستور پزشك

4-اطمينان از قرار گيري پانسمان در محل مناسب

5-دقت در برداشتن پانسمان و نوار چسب ها

6-آموزش به مددجو جهت حمايت زخم هنگام سرفه

7-كاهش تجمع گاز و مايعات در دستگاه گوارش در جراحي هاي شكم

8-پيشگيري از تهوع و استفراغ در جراحي هاي شكمي، قفسه سينه و پشت

9-پيشگيري از عفونت زخم

 

 

12.تشخيص پرستاري: خطر بروز اختلال در تماميت بافتي در ارتباط با:

تحريك پوست

برايند مورد انتظار: تماميت بافت مددجو بر اساس شواهددر سطوح تماس با درناژ زخم ، نوار چسب و لوله ها  حفظ شود.

اقدامات پرستاري:

  1. مشاهده قسمت هايي از پوست كه در تماس با درناژ، نوار چسب و لوله هاي زخم هستند( از نظر وجود علائم تحريك و آسيب پوستي)
  2. اجراي برنامه مراقبتي براي پيشگيري از تحريك و آسيب بافت در نواحي تماس با درناژ، نوار چسب و لوله هاي زخم
  3. در صورت بروز آسيب بافتي:

الف: گزارش به پزشك و متخصص زخم

ب:به كارگيري برنامه مراقبتي فوق

ب: مراقبت از سطوح درگير طبق استاندارد

ج: بررسي و گزارش دقيق علائم و نشانه هاي عفونت

شواهد (يافته هايي كه در ارزشيابي مددجومورد استفاده قرار مي گيرد):

  1. قرمزي و تحريك مشاهده نمی شود
  2. آسيب پوستي مشاهده نمي شود

برنامه مراقبتي براي پيشگيري از تحريك و آسيب بافت در نواحي تماس با درناژ، نوار چسب و لوله هاي زخم مددجو

 

  1. مشاهده پانسمان ها، زخم ها، سوراخ ها و محل هاي ورود درن ها و پوست
  2. اطمينان از باز بودن و محكم بودن درن ها هنگام تغيير وضعيت دادن
  3. استفاده از پانسمان ها ي محافظ پوست در نواحي در تماس مداوم با درن ها و چسب
  4. استفاده از نوار چسب هاي هيپوآلرژيك و برداشتن چسب ها در مسير رويش موها
  5. استفاده از نرم كننده هاي محلول در آب هر 4-2 ساعت براي كاهش تحريك پوست و مخاط در بيماراني كه NGT ، كانولا و ... دارند.

 

 

 

13. تشخيص پرستاري: عدم تحمل فعاليت در ارتباط با:

  1. هيپوكسي بافتي
  2. عدم كفايت وضعيت تغذيه
  3. اشكال در استراحت كردن و خوابيدن

برآيند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهدافزايش تحمل فعاليت را نشان دهد.

اقدامات پرستاري:

  1. بررسي علائم و نشانه هاي عدم تحمل فعاليت
  2. اجراي برنامه مراقبتي به منظور ارتقاء تحمل فعاليت
  3. آموزش به مددجو براي:

الف: گزارش عدم تحمل فعاليت

ب: توقف فعاليت هايي كه موجب درد قفسه سينه، كوتاهي تنفس، سرگيجه يا خستگي و ضعف بيش از حد مي شود.

  1. گزارش به پزشك در صورت تداوم يا بدتر شدن علائم و نشانه ها

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

 

الف: كاهش خستگي و ضعف را بيان مي كند

ب: فعاليت هاي روزمره زندگي را بدون تنگي نفس، درد قفسه سينه، تعريق، سرگيجه و تغيير ويژه در علائم حياتي انجام مي دهد.

علایم ونشانه های عدم تحمل فعالیت

  1. ضعف وخستگی
  2. تنگی نفس،درد قفسه سینه،تعریق،سرگیجه ناشی از فعالیت
  3. تغییرات محسوس در فشار خون سیستولیک(15-10میلی متر جیوه)
  4. وجود تعداد ضربان غیر طبیعی قلب در پاسخ به فعالیت

برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء وتحمل فعالیت مددجو

  1. محدود کردن فعالیت
  2. محدود کردن ملاقاتی ها
  3. کاهش ترس واضطراب
  4. کاهش صدا وفعالیت های محیطی
  5. بهبود وضعیت خواب وتغذیه
  6. سامان دادن به زمان انجام مراقبت های پرستاری برای جلوگیری از اختلال در استراحت
  7. حفظ کفایت پرفوزیون بافتی
  8. ارتقاء الگوی تنفسی وباز نگاه داشتن راه هوایی
  9. اکسیژن درمانی طبق دستور پزشك
  10. ترانسفوزیون خون طبق دستور پزشک

 

 

 

14-تشخیص پرستاری : اختلال در تحرک جسمی در ارتباط با :

  1. ضعف و خستگی
  2. درد و تهوع
  3. آثار سرکوب کننده داروهای بیهوشی و بعضی از داروها
  4. ترس از افتادن، خم شدن لوله ها، فشار بر روی زخم

برآیند مورد انتظار : مددجو بر اساس شواهد به حداکثر فعالیت پس از جراحی باتوجه به محدودیت های حاصل از جراحی و برنامه درمانی دست یابد.

اقدامات پرستاری

  1. اجرای برنامه مراقبتی به منظور افزایش حرکت.
  2. تشویق وابستگان برای حمایت از مددجو و کمک به وی در انجام فعالیت ها در صورت نیاز
  3. مشاوره با تیم مراقبت بهداشتی درمانی (پزشک – فیزیوتراپ) در صورتی که مددجو قادر به رسیدن به سطح موردانتظار فعالیت نیست.

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

  1. سطح تحرک افزایش یافته است
  2. کاهش درد بیان می شود
  3. از تهوع و استفراغ شکایت نمی کند
  4. ترس از آسیب و صدمه به خود و اتصالات کاهش یافته است.

برنامه مراقبتی به منظور افزایش حرکت مددجو

  1. کاستن از درد
  2. پیشگیری از تهوع و استفراغ
  3. تشویق به استفاه از آنالژزیک های غیر نارکوتیک
  4. پیشگیری از سقوط
  5. اطمینان به مددجو در مورد فواید سطح فعالیت تجویز شده
  6. اطمینان به مددجودر مورد ثابت بودن پانسمان ها و درن ها در محل خود
  7. تشویق مددجو و بستگان وي به شرکت در فعالیت های مراقبت از خود

 

 

 

 

15-تشخیص بیماری: نقص در مراقبت از خود در ارتباط با:

اختلال در تحرک جسمی

برآیند مورد انتظار : مدد جو پس از جراحی براساس شواهد فعالیت های مراقبت از خود رابداند

اقدامات پرستاری :

1- تدوین یک برنامه واقع بینانه با مددجو برای برآورده ساختن نیازهای جسمی او

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور توانا کردن مددجو برای انجام فعالیت های مراقبت از خود

3- تشویق مددجو برای داشتن حداقل وابستگی به دیگران با توجه به محدودیت های جسمی پس از جراحی و دادن بازخورد مثبت به وی برای تمام تلاش هایش در مراقبت از خود

4- کمک به مددجو در فعالیت هایی که به تنهایی قادر به انجام آنها نیست.

5- ارائه اطلاعات به وابستگان مددجو در مورد توانایی های او در انجام مراقبت از خود جهت تشویق و دادن فرصت به مددجو برای رسیدن به حداکثر استقلال

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

 مددجو مراقبت از خود را با کمترین وابستگی به دیگران انجام می دهد.

 

 

16- تشخیص پرستاری : احتباس ادرار در ارتباط با :

1- افزایش انقباضی اسفنگترهای ادراری

2- کاهش احساس پری مثانه

3- شل شدن عضله مثانه

برآیند مورد انتظار : مددجو براساس شواهد دچار احتباس ادراری نشود

اقدامات پرستاری :

1- بررسی مددجو از نظر علایم و نشانه های احتباس ادرار

2- کنترل I&O

3- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از احتباس ادرار

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- دفع ادرار در فواصل طبیعی انجام می شود

2- مددجو پری و ناراحتی در ناحیه فوق عانه را گزارش نمی کند

3- مثانه مستع نیست و قطره قطره ادرار نمی کند.

4- بین مایعات مصرفی و دفع شده در 48 ساعت اول بعد از جراحی تعادل برقرار است

علایم و نشانه های احتباس ادرار

1- دفع ادرار در حجم کم، تکرار ادرار، دفع ادرار به صورت قطره قطره

2- اتساع مثانه

3- بیان احساس ناراحتی در ناحیه فوق عانه و گزارش پری مثانه

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از احتباس ادرار

1- کنترل I&O

2- آموزش دفع ادرار هنگام احساس دفع ادرار

3- ایجاد خلوت  برای مددجو

4- قرار دادن پتوی گرم روی شکم مددجو، بازکردن شیر آب، قرار دادن دست ها در آب گرم و ریختن آب گرم روی پرینه

5- تشویق مددجو به مطالعه

6- قرار گرفتن در حالت چمباته مگر ممنوعیت باشد

7- کاهش درد

8- استفاده از داروهای ضد درد غیر نارکوتیک تجویز شده

9- تجویز داروهای کولینرژیک ( مثل Bethanchol) که انقباض مثانه را تحریک می کند در صورت تجویز

10- کاتتریزاسیون متناوب یا دائمی در صورت موفق نبودن تدابیر فوق

11- اطمینان از باز بودن مسیر کاتتر ادراری

 

17.  تشخیص پرستاری : خطر بروزیبوست در ارتباط با :

1- کاهش حرکات دستگاه گوارش

2- کاهش مصرف مایعات

3-  كاهش مصرف غذاهای پرفیبر

برآیند انتظار  :  مددجو براساس شواهد دچار یبوست نشود

اقدامات پرستاری :

1- بررسی علایم و نشانه های یبوست

2- بررسی صداهای روده و گزارش کاهش صداهای غیر طبیعی

3- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از یبوست

4- مشاوره با افراد مناسب تیم مراقبت های بهداشتی در صورت تداوم یبوست

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

1- حرکات روده به طور معمول تکرار می شود ( حدود دو روز پس از شروع تغذیه)

2- مدفوع نرم و شکل گرفته عبور می کند

3- اتساع شکمی، درد، احساس پری یا فشاردررکتوم و زور زدن هنگام اجابت مزاج وجود ندارد.

علائم و نشانه های یبوست

کاهش حرکات روده، عبور سخت مدفوع، مدفوع خشک، بی اشتهایی، افزایش اتساع شکم، درد، احساس پری و فشار در رکتوم، زور زدن هنگام اجابت مزاج

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از یبوست

1- افزایش فعالیت در صورت عمل و اجازه

2- تشویق مددجو برای تعیین زمان مشخص برای اجابت مزاج ( یک ساعت پس از خوردن غذا)

3- تشویق مددجو به اجابت مزاج هنگام نیاز به دفع

4- ایجاد آرامش، راحتی، خلوت

5- تشویق مددجو به مصرف حداقل 2500 سی سی مایعات در روز

6- تشویق مددجو به مصرف غذاهای پر فیبر

7- نوشیدن مایعات گرم پس از بیدار شدن از خواب هنگام صبح

8- قرار دادن زنگ اخبار درد سترس بیمار

9- کمک به مددجو برای قرار گرفتن در حالت چمباتمه مگر ممنوعیتی وجود داشته باشد

10- تشویق مددجو به مصرف ضد دردهای غیر مخدر

11- تجویز ملین، شیاف و انما در صورت دستور

18. تشخیص پرستاری: اختلال در الگوی خواب در ارتباط با :

ترس، اضطراب، ناراحتی، عدم توانایی برای از سرگیری خواب معمول و بررسی ها و درمانهای مکرر

برآیند مورد انتظار: مددجو براساس شواهد به خواب کافی دست پیدا کند

اقدامات پرستاری :

1- بررسی علائم و نشانه های اختلال در الگوی خواب

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء خواب

3- مشاوره با اعضای تیم مراقبت های بهداشتی در صورت وجود علایم و نشانه های محرومیت از خواب

شواهد ( یافته هایی در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1- بیان می کند احساس خوبی از خوابیدن دارد

2- وضعیت روحی – روانی معمولی است

3- خمیازه های مکرر، حلقه سیاه زیر چشم ها و لرزش دستها وجودندارد.

علائم و نشانه های اختلال در الگوی خواب مددجو

مشکل در به خواب رفتن، قطع مکرر خواب، نداشتن حس خوب از خوابیدن وخواب آلودگی، تحریک پذیری، اختلال در هوشیاری ، خمیازه مکرر، حلقه سیاه زیر چشم ها، لرزش مختصر دستها

برنامه مراقبتی به منظور ارتقاء خواب مددجو

1- عدم تشویق مددجو به خوابیدن طولانی مدت در طول روز (مگر عادت داشته باشد)

2- کاهش ترس و اضطراب و ناراحتی

3- تشویق به شرکت در فعالیت های انحرافی ارام سازی در طی شب

4- تشویق به عدم مصرف سیگار چای، قهوه و کولا خصوصاً در شب

5- استفاده از شیر یا پنیر در وعده غذایی شام (مگر ممنوعیتی باشد)

6- تشویق مددجو به مطالعه ، تماشای تلویزیون، گوش دادن به موسیقی و قرار گرفتن درپوزيشني که همیشه هنگام خواب دارد (مگر ممنوعیتی باشد)

7- تأمین راحتی و گرما

8- تشویق به تخلیه ادرار قبل از خواب

9- کاهش عوامل مزاحم محیطی

10- دادن داروهای مختل کننده خواب (استروئیدها، دیورتیک ها) صبح ها یا بعد از ظهر

11- تجویز داروهای هیپنوتیک – سداتیو طبق دستور

12- محدود کردن ملاقاتی ها

13- انجام مراقبت های پرستاری به صورت همزمان در صورت امکان

19. تشخیص پرستاری : خطر بروز عفونت  (پنومونی) در ارتباط با :

رکود ترشحات ریوی و آسپیراسیون

برایند مورد انتظار : مددجو براساس شواهد دچار پنومونی نشود.

اقدامات پرستاری:

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های پنومونی

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از پنوموني

3- در صورت بروز علایم و نشانه های پنومونی

          الف- تجویز اکسیژن طبق دستور

          ب- تجویز آنتی بیوتیک طبق دستور پزشک

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1- صداهای طبیعی تنفسی سمع می شود.

2-  تا کی پنه وجود ندارد

3- هنگام سرفه ترشحات روشن خارج می شود.

4- تب وجود ندارد.

5- درد پلور وجود ندارد.

6- شمارش CBC به طرف طبیعی سیر می کند.

7- گازهای خون در دامنه طبیعی است.

8- کشت خلط منفی است.

علائم و نشانه های پنومونی

صداهای تنفسی غیر طبیعی، گزارش دق دال در محل آسیب دیده ریه/ افزایش تعداد تنفس/ سرفه ترشح دار و چرکی و سبز رنگ، تب و لرز، درد پلورتیک لکوسیتوز، یافته های غیر طبیعی در نتایج گاز خون واکسیمتری، رادیوگرافی قفسه سینه و نمونه خلط

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از پنومونی مددجو

1- حفظ الگوی تنفسی مؤثر و پاک بودن راههای هوایی

2- کاهش خطر آسپراسیون

3- تشویق و کمک به رعایت بهداشت دهان

4- حفاظت مددجو در مقابل افراد مبتلا به عفونت های تنفسی

5- تعویض و تمیز کردن وسایل مورد استفاده در مراقبت های تنفسی

 

20. تشخیص پرستاری :خطر بروز عفونت ( عفونت زخم) در ارتباط با:

1- آلودگی زخم

2- کاهش مقاومت در مقابل عفونت

برایند مورد انتظار:  مددجو براساس شواهد فاقد عفونت زخم باشد

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های عفونت زخم

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از عفونت

3- در صورت بروز علایم و نشانه ها مشاوره با اعضاء مرتبط تیم بهداشتی – درمان

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد) :

1- تب و لرز ندارد.

2- در ناحیه زخم قرمزی ، گرما، التهاب و افزایش درد وجود ندارد.

3- درناژ زخم معمولی است.

4- شمارش CBC-diff به طرف طبیعی سیر می کند.

5- کشت از درناژ زخم منفی است.

علائم و نشانه های عفونت زخم

تب، لرز، قرمزی، گرما، ادم، افزایش درد در ناحیه زخم، درناژ غیر معمول زخم، بوی بد زخم، افزایش مقاوم WBC و تغییر ویژه در diff .نتایج مثبت از کشت ترشحات زخم

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از عفونت زخم مددجو

1- ارتقاء ترمیم زخم

2- رعایت تکنیک صحیح دست شستن و تشویق مددجو به انجام این کار

3- آموزش به مددجو برای اجتناب ازلمس برش جراحی، درن، پانسمان و ....

4- رعایت تکنیک استریل هنگام تعویض پانسمان

5- اطمینان از اتصال محکم درنها

6- حفظ یک سیستم بسته برای درناژ زخم در صورت امکان

7- حفاظت مددجو از تماس باافراد مبتلا به عفونت

8- تجویز داروی آنتی بیوتیک طبق دستور

 

 

 

21. تشخیص پرستاری : خطر بروز عفونت ( عفونت دستگاه ادراری) در ارتباط با:

1- افزایش رشد وکلونیزاسیون میکرو ارگانیسم ها همراه با رکود ادراری

2- در صورت وجود کاتتر ادراری ورود پاتوژن ها از طریق کاتتر

برایند مورد انتظار : مددجو براساس شواهد فاقد عفونت ادراری باشد.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های عفونت دستگاه ادراری

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از عفونت دستگاه ادراری

3- تجویز آنتی بیوتیک هادر صورت بروز علایم و نشانه های عفونت دستگاه ادراری طبق دستور

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد)

1- رنگ ادرار روشن است

2- ادرار بدون بوی غیر معمول است

3- تب و لرز وجودندارد

4- در آزمایش کامل ادرار نیتریت و باکتری وجود ندارد و تعدادWBC کمتر از 5 است.

5- کشت ادرار منفی است.

علایم و نشانه های عفونت ادراری

ادرار تیره یا بد بو، تکرر ادرار، فوریت برای ادرار کردن، سوزش ادرار، لرز ،افزایش درجه حرارت، وجود نیترات، وجود باکتری و WBC بیش از 5 در ادرار، کشت مثبت ادرار

برنامه مراقبتی پیشگیری از عفونت دستگاه ادراری در مددجو

1- پیشگیری از احتباس ادرار

2- آموزش به مددجو خانم برای شستن ناحیه تناسلی از جلو به عقب

3- مراقبت روتین پرینه و بعد از هر بار اجابت مزاج

4- مصرف مایعات حداقل 2500 سی سی در روز( در صورت عدم ممنوعیت)

5- تشویق به تحرک

6- انجام کاتتریزاسیون ادراری با رعایت تکنیک استریل و سیستم درناژ بسته (ارجح است)

7- اتصال کاتتر به پایین شکم یا ران و اطمینان از اتصال آن

8- تشویق روتین پرینه در مددجوی دارای کاتتر ادراری

9- قرار دادن یورین بگ در سطح پایین تر از مثانه

10- برنامه ریزی جهت خارج کردن هر چه سریعتر کاتتر

 

22. تشخیص پرستاری : خطر بروز تروما ( سقوط) در ارتباط با :

1- ضعف و خستگی

2- سرگیجه یا سنکوپ

3- اثار سرکوب کننده CNS برخی از داروها

4- وجود درن و سایر وسایل

برآیند مورد انتظار : مددجو دچار افتادن وسقوط نشود

اقدامات پرستاری :

1- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از سقوط

2- درگیر کردن مددجو و وابستگان وی در برنامه ریزی و اجرا مداخلات پیشگیری از افتادن

3- شروع کمک های اولیه در صورت سقوط مددجو و گزارش به سایر افراد تیم بهداشتی

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1- در طول بستری در بیمارستان هنگام استراحت درتخت سقوط نداشته است.

2- در طول بستری در بیمارستان هنگام انجام فعالیت های روزانه سقوط نداشته است.

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از سقوط وافتادن مددجو

1- بالا  بودن هميشگي نرده های کنار تخت

2- ايجاد سهولت در دسترسي به وسایل مورد نیاز

3- تشویق به درخواست کمک از طریق زنگ اخبار

4- استفاده از کفش مناسب هنگام راه رفتن در بیمارستان

5- آموزش و کمک جهت خارج شدن تدریجی از تخت

6- استفاده از وسایل کمک حرکتی در مددجو ضعیف و کم توان

7- آموزش به مددجو جهت استفاده از دستگیره و میله هاهنگام قدم زدن، حمام کردن و رفتن به دستشویی

8- دادن فرصت کافی برای فعالیت وگام برداشتن

 

 

 

 

 

 

 

23. تشخیص پرستاری : خطر بروز اسپراسیون در ارتباط با :

1- کاهش سطح هوشیاری ، فقدان یا کاهش رفلکس Gag

2- قرار گرفتن مددجو درپوزشین Supine

3- افزایش خطر ریفلاکس گاسترو ازوفاژیال

برآیند مورد انتظار : مددجو براساس شواهد آسپراسیون مواد استفراغی، غذا و مایعات را نداشته باشد.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی علایم و نشانه های آسپراسیون ترشحات، مواد استفراغی ترشحات، مواد استفراغی، غذا و مایعات

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور کاهش خطر آسپراسیون مددجو

3- در صورت رخ داد آسپراسیون :

الف- انجام ساکشن تراشه

ب- NPO کردن

ج- آماده کردن برای رادیوگرافی ریه

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجومورد استفاده قرار می گیرد):

1- صداهای تنفسی واضح شنیده می شود.

2- سرفه و تنگی نفس و تا کی پنه وجود ندارد.

علایم و نشانه های آسپراسیون ترشحات، مواد استفراغی یا غذاها و مایعات

شنیدن صدای رونکای ، دق دال در قسمت ریه آسیب دیده ، سرفه تاکی پنه /دیسپنه، تاکی کاردی، یافته های ارتشاح ریوی در رادیوگرافی.

برنامه مراقبتی به منظور کاهش خطر آسپراسیون مددجو

1- NPO کردن

2- قراردادن در پوزیشن lateral ( در صورت عدم هوشیاری و نبودن رفلکس gag)

3- ساکشن اوروفازنژیال و رعایت بهداشت دهان

4- پیشگیری از تهوع و استفراغ

5- کاستن از تجمع گاز و مایعات در معده و روده

6- قرار دادن در پوزیشن کاملاً نشسته هنگام تغذیه و 30 دقیقه پس از آن (مگر ممنوعیتی باشد).

 

 

 

24. تشخیص پرستاری : احتمال بروز عارضه شوک هیپوولمیک پس از جراحی در ارتباط با:

1- خونریزی همراه با باز شدن برش جراحی

2- کاهش حجم مایعات

برایند مورد انتظار : مددجو بر اساس شواهدپیشرفت شوک هپوولمیک را نشان ندهد.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های خونریزی شدید و درناژ زخم /استفراغ مداوم  /اشکال در حفظ مایعات داخل وریدی یا مصرف مایعات خوراکی

2- کنترل CBC و گزارس کاهش مقادیر آزمایش ها

3- بررسی و گزارش علایم و نشانه های شوک هیپوولمیک

4- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از شوک هیپوولمیک

5- اجرای برنامه مراقبتی هنگام بروز شوک هیپوولمیک

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- علایم حیاتی ثابت است.

2- پوست گرم، خشک و رنگ آن معمولی است.

3- نبض های محیطی لمس می شود.

4- برون ده ادراری حداقل 30 سی سی در ساعت است.

5- وضعیت روحی روانی در شرایط معمول است

علایم و نشانه های شوک هیپوولمیک

1- بی قراری، گیجی، آژیتاسیون، تغییر در وضعیت روحی – روانی

2- کاهش فشارخون، هیپوتاسیون وضعیتی، نبض ضعیف و سریع، تنفس سریع ،کاهش یا فقدان نبض های محیطی

3- پوست سرد ، مرطوب ، رنگ پریده یا سیانوزه

4- برون ده اداری کمتر از 30 سی سی در ساعت

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از شوک هیپوولمیک در مددجو

1- در صورت خونریزی کمپرس فشاری محکم و مداوم روی ناحیه خونریزی دهنده

2- پیشگیری از کاهش حجم مایعات

 

 

 

برنامه مراقبتی هنگام بروز شوک هیپوولمیک در مددجو

1- کنترل V/S

2- قراردادن در پوزش supine با پاهای بالاتر از سطح قلب

3- تجویز O2 در صورت دستور

4- ترانسفوزیون خون در صورت دستور

5- آماده کردن جهت قرار دادن CVC در صورت نیاز

 

 

25- تشخیص پرستاری : احتمال بروز عارضه آتلکتازی پس از جراحی در ارتباط با :

تنفس های کم عمق/ استاز ترشحات در آلوئول ها و برونشیول ها / کاهش تولید سورفاکتانت

برآیند مورد انتظار: مددجو بر اساس شواهدآتکلتازی را نشان ندهد.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های آتکلتازی

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از آتلکتازی

3- اجرای برنامه مراقبتی در صورت بروز علائم و نشانه های آتلکتازی

4-مشاوره با پزشک در صورت وجود علایم و نشانه های آتلکتازی یا بدتر شدن آن

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1-    صداهای تنفسی واضح و قابل سمع است

2-    در دق ریه رزونانس وجود دارد.

3-    تعداد تنفس ها 20-14 بار در دقیقه است.

4-    تعداد نبض در محدود طبیعی است

5-    تب وجود ندارد.

علایم و نشانه های آتلکتازی

1- کاهش یا فقدان صداهای تنفسی، دق دال در بالای ناحیه آسیب دیده ،افزایش تعداد تنفس، تنگی نفس، وجود یافته های آتلکتازی در رادیوگرافی ریه

2- تاکی کاردی

3- افزایش درجه حرارت

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از اتلکتازی در مددجو

1- بهبود الگوی تنفسی

2- پاک کردن مؤثر راه هوایی

برنامه مراقبتی در صورت بروز علایم و نشانه های آتلکتازی در مددجو

1- تغییر پوزیشن مکرر

2- تشویق به سرفه، تنفس عمیق و انجام اسپیرومتری تشویقی

 

 

 

 

26. تشخیص پرستاری : احتمال بروز ترومبوآمبولی در ارتباط با:

1- استاز وریدی

2- افزایش انعقاد پذیری

3- اسیب به دیواره وریدها در طی جراحی

برآیند مورد انتظار:

1- مددجو پیشرفت ترومبوز وریدی عمیقی را براساس شواهد نشان ندهد.

2- مددجو براساس شواهد دچار آمبولی ریه نشود.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های ترومبوز ورید عمقی / آمبولی ریوی

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از تشکیل لخته / آمبولی ریوی

3- برنامه مراقبتی – در صورت وجود علایم و نشانه های ترومبوز ورید عمقی / آمبولی وریدی

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- حساسیت، درد، ادم، اتساع عروق سطحی در انتهاها مشاهده نمی شود.

2- درجه حرارت انتهاها معمولی است.

3- علامت هومن منفی است.

4- درد ناگهانی در قفسه سینه وجود ندارد.

5- تعداد تنفس ها حدود 20-14 بار در دقیقه است

6- تعداد نبض حدود 100-60 ضربه در دقیقه است.

7- گازهای خون در حد طبیعی است.

علایم و نشانه های ترومبوز ورید عمقی

1- درد یا حساسیت در انتهاها

2- افزایش قطر در انتهاها

3- اتساع عروق سطحی در انتهاها

4- وجود گرمای غیر معمول در انتهاها

5- علامت مثبت هومن (ارزش زیادی ندارد)

علایم و نشانه های آمبولی ریه

1- درد ناگهانی قفسه سینه                                                                      4- تاکی کاردی        

2- تنگی نفس                                                                                      5- ترس     

3- تاکی پنه                                                                                        6- کاهش    pa o2

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی در مددجو

1- تشویق مددجو به تحرک و ورزشهای اکتیو و پاسیو پاها

2- آموزش برای نیانداختن پاها روی هم، ننشستن به مدت طولانی ،قرار ندادن بالش زیر زانوها

3- استفاده از جوراب TED

4- مصرف حداقل 2500 سی سی مایعات در 24 ساعت (در صورت عدم ممنوعیت)

5- تجویز داروهای ضد انعقادی طبق دستور

برنامه مراقبتی در صورت بروز علائم و نشانه های DVT  در مددجو

1- CBR کردن

2- بالا قرار دادن پایه های تخت حدود 20-15 درجه بالاتر از سطح قلب

3- قرار ندادن بالش زیر زانوها

4- آماده کردن برای مطالعات تشخیصی ( مانند سونوگرافی داپلر)

5- تجویز داروهای ضد انعقادی در صورت دستور

برنامه مراقبتی بمنظور پیشگیری از آمبولی ریه در مددجو

1- اجرای برنامه پیشگیری از ترومبو ورید عمقی

2- CBR کردن

3- عدم کنترل علامت هومن و عدم ماساژ اندام

4- آموزش به مددجو برای اجتناب از مانوروالسالوا

5- آماده کردن مددجو برای گذاشتن کاتتر ورید اجوف

برنامه مراقبتی در صورت بروز علائم و نشانه های آمبولی ریه

1- حفظ استراحت مطلق دروضعیت نیمه نشسته

2- O2 درمانی در صورت دستور

3- اماده کردن مددجو برای انجام تست های تشخیصی

4- تجویز داروهای ضد انعقادی در صورت دستور

5- آماده سازی مددجو برای آمبولکتومی و ........

 

 

 

 

 

27. تشخیص پرستاری : احتمال بروز ایلئوس پارالیتیک در ارتباط با:

1-دستکاری روده در طی جراحی شکمی

2- آثار بیهوشی واستفاده از برخی داروها

برآیند مورد انتظار : مددجو بر اساس شواهد پیشرفت ایلئوس پارالیتیک را نشان ندهد.

اقدامات پرستاری :

1- بررسی و گزارش علایم و نشانه های ایلئوس پارالیتیک

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از ایلئوس پارالیتیک

3- اجرای برنامه مراقبتی در صورت بروز علایم و نشانه های ایلئوس پارالیتیک

الف- NPOکردن مددجو

ب- قرار دادن NGT و ساکشن در صورت دستور پزشک

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- درد و کرامپ شکمی وجود ندارد.

2- شکم نرم و غیر متسع است

3- صداهای روده ای به تدریج بازگشته است

4- گازهای روده ای دفع می شود

علایم و نشانه های ایلئوس پارالیتیک

1- درد مقاوم و کرامپ

2- شکم مستع و سفت

3- فقدان صداهای روده ای

4- عدم عبور گاز

برنامه مراقبتی به منظور پیشگیری از ایلئوس پارالیتیک در مددجو

1- راه اندازی هر چه سریعتر در صورت اجازه و تحمل

2- پیشگیری از هیپوکالمی

3- حفظ کفایت پرفوزیون بافت

4- تجویزمحرک های دستگاه گوارش ( مثل متوکلرپرامید) در صورت دستور

 

 

 

 

28. تشخیص پرستاری: احتمال باز شدن زخم در ارتباط با :

1- بسته نشدن مناسب زخم

2- فشار روی خط برش جراحی

3- فقدان ترمیم زخم

برآیند مورد انتظار: لبه های جوش خورده زخم  مددجو براساس شواهد دچار پارگی و باز شدن نشود.

اقدامات پرستاری:

1- بررسی و گزارش شواهد دال بر پارگی زخم ( جدا شدن لبه های زخم)

2- اجرای برنامه مراقبتی به منظور حفظ ترمیم زخم

3- اجرای برنامه مراقبتی در صورت ایجاد پارگی زخم:

الف- کاربرد یک وسیله برای بستن زخم

ب- پوشاندن زخم با پانسمان استریل غیر چسبنده

ج- کمک برای بخیه مجدد زخم

د- بررسی و گزارش فوری علایم و نشان ها

هـ- اجرای اقدامات برای کاهش فشار روی زخم

شواهد ( یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد) :

لبه های زخم جوش خوره است و جدا شدن لبه های زخم مشاهده نمی شود.

29. تشخیص پرستاری : کمبود اطلاعات، تدابیر غیر مؤثر رزیم درمانی یا اختلال در حفظ سلامتی

برآیند مورد انتظار :

1- مددجو راههای پیشگیری از عفونت بعد از عمل جراحی بداند

2- مددجو توانایی انجام مراقبت از زخم داشته باشد

3- مددجو علایم و نشانه های مورد گزارش به اعضاء تیم بهداشتی را بداند.

4- مددجو برنامه های درمانی و مراقبتی شامل قرار ملاقات با اعضاء تیم بهداشتی – درمانی ، تعدیل رزیم غذایی، سطح فعالیت، درمانها و داروهای تجویز شده را بداند.

اقدامات پرستاری :

1- تقویت اهمیت پی گیری ملاقات با مراقبان بهداشتی

2- تقویت آموزش های پزشک در مورد تعدیل رژیم غذایی و در صورت نیاز انجام مشاوره غذایی یا مددجو.

3- تقویت آموزش های پزشکی در مورد سطح فعالیت و برنامه درمانی.

4- شرح ملاقات، عوارض جانبی و اهمیت هدف داروهای تجویز شده ارائه اطلاعات مربوط به تداخل مصرف غذاها و داروها

5- اجرای برنامه اموزشی در زمینه:

الف- آموزش به وابستگان

ب- تشویق مددجو به پرسش و روشن سازی اطلاعات داده شده

ج- فراهم کردن آموزش های نوشتاری در مورد ملاقات با تیم بهداشتی، تعدیل رژیم غذایی، سطح فعالیت، برنامه درمانی، داروهای تجویز شده و علایم و نشانه ها و گزارش آنها

شواهد (یافته هایی که در ارزشیابی مددجو مورد استفاده قرار می گیرد):

1- راههای پیشگیری از عفونت بعد از عمل جراحی را بیان می کند.

2- توانایی انجام مراقبت از زخم را نشان می دهد.

3- علایم و نشانه های عفونت پس از عمل جراحی راکه باید به پزشک و پرستار اطلاع دهد نام می برد.

4- برنامه های درمانی و مراقبتی را که پی گیری آنها ضروری است بیان می کند و برای آن ارزش قائل است.